科学与文明 -05-古籍收藏 - -09-医藏 -10-中医理论
205-名师垂教 副本-第9页
了防止激素骤停导致的反应，暂沿用强的松出院时剂量40mg／日。服上方2周后患者四肢浮肿基本消失，全身紫癜明显减少，皮肤红肿瘙痒已除。24小时尿量1500ml左右。便溏日行4次，舌质暗红不绛，苔薄白腻，脉沉细无力。复查尿蛋白++，24小时尿蛋白总量3g，老师看过病人，嘱仍用原方，并加服健脾益气剂：黄芪30g，炒薏仁30g，菟丝子12g，芡实15g，炮姜炭5g，红枣5枚。1个月后全身紫癜、口腔血疱、溃疡及四肢浮肿
基本消除，但双下肢仍偶有紫癜复发，口唇青紫基本消除，大便成形日1-2次，尿量为1200-1500u/日，精神体力明显改善，复查尿蛋白多次稳定在++，24小时尿蛋白2．55g，强的松已减至15mg／日。舌质紫暗转为淡暗，舌苔薄白，脉沉细，清晰可得。老师转用下方：生、熟地各30g，山萸肉10g，山药15g，茯苓10g，丹皮10g，白莲须10g，益智仁10g，菟丝子10g，生黄芪30g，白术log，紫珠草15g，白茅根30g，益母草15g，炒苡仁20g。并参四妙勇安汤意：生黄芪30g，银花15g，玄参15g，当归10g。每日各1剂，药后皮疹未再反复，陈旧性出血斑片逐渐隐退，皮肤逐渐光滑。尿蛋白++，24小时1.75g，血浆总蛋白升至6g％(白蛋白3．1g％)，血清胆固醇368mg％。p脂蛋白707mg％，甘油三脂115mg％。脉来较前有力，强的松已减至2．5mg／日，至11月初强的松全撤，病情稳定无反复。整个治疗中加服人参粉3g，2次／日，云南白药2粒，每日2次。
科内病例讨论
老师：该病属免疫性疾病，西医颇感棘手。三高一低现象加上肾脏活检，肾病综合征可以确诊。动脉造影结合典型皮损，动脉炎也可确诊。我们仅用中药治疗3个月而基本治愈，可见中医药确有其独到之处，因此我们重点从中医角度加以讨论，总结经验教训。
进修医师甲：该病人刚入院时，我有些缺乏信心，认为条件那么好的西医院久治不愈的病，我们能治好吗?事实推翻了我的臆断，我们在不断减少以至停用强的松和停用其他西药的情况下，依靠中医的辨证施治，使患者的血管炎、肾病均得到满意的控制，这是了不起的成绩。过去我总认为西医科学，中医难以捉摸，通过几个月的学习，确实看到老师用中医药治好不少西医已到山穷水尽的疑难杂证，因此对中医发生了兴趣，坚定了我学习中医的信心。但是对取效的缘由和老师辨证用药的思维过程领会不深，能否请老师谈谈入院时辨证立法用药的思路?
老师：患者入院时有以下几个突出表现：①阴虚血热证：舌红绛，斑疹色暗红，口腔粘膜的血疱、糜烂溃疡等，全身血管皮肤的出血系阴虚血热伤络所致。②血瘀证：从皮疹的色泽，尤其是唇颊粘膜紫暗硬肿，一碰即出现血疱等，舌脉象亦支持瘀血证。③气分湿热证：苔黄腻，尿黄少有泡沫，面肢浮肿，皮疹有轻度瘙痒。④脾虚气弱证：神萎体倦，脉沉细难以触及，面肢浮肿以下肢为显，便溏，便意频有坠感，尿蛋白持续，系运化失司，水谷精微下渗之象。总其病机，症属：久病肝肾阴分已伤，正气已虚，营热迫血妄行，瘀血阻络，气分湿热内蕴。方以六味地黄滋补肝肾，兼泻肾水，佐车前子加强清利之功。牛膝炭、仙鹤草、旱莲草、大小蓟、白茅根，并重用丹皮以凉血止血，兼能散瘀，黑料豆补肝肾，利湿热。并加人参粉补气，云南白药散瘀止血。合方共奏滋补肝肾，兼顾正气，凉血散瘀，活血止血，清气化湿之功。
医师乙：强的松对中医药的治疗有何影响?
老师：用大量强的松无效，说明该药非本例适应证，用后反而导致机体阴阳失衡，呈现一派阴虚湿热假象，给中医辨证和治疗带来困难，所以这阶段的治疗，实际上是纠正强的松引起的副
作用。强的松必须停用，但又不能骤停，防止体内激素水平骤降带来不良后果。这时在加强中医治疗措施的同时，逐渐撤减强的松，以致停用，使强的松导致的阴虚湿热之象得以纠正，恢复了疾病的本来面目。为以后进一步治疗，创造了有利条件。
进修医师乙：老师第二次转方时，原方未动，加了健脾益气剂，其意何在?
老师：原方不动，是为了进一步加强和巩固疗效。加健脾剂是因为阴虚湿热渐清，脾虚夹湿之本象显现，如便溏日行2次增至4次，舌由红绛转为淡暗，苔黄腻转为薄白腻。加之久用寒凉
之品，脾阳不胜阴药之消伐，故加用健脾益气剂，以健脾助运，固守元气，以防脾胃一败，药石难施，进一步削弱脾的转输运化功能，加重浮肿和蛋白尿，这就是脾胃为本的具体体现。果然加用以后，使便溏成形，浮肿、蛋白尿逐渐改善，体力恢复较快，为进一步治疗提供了基础。
进修医师甲：为什么在皮疹逐渐隐退、各种情况逐渐改善、仅皮疹偶有反复时，老师不仅不逐渐撤减凉血散瘀药，反而又用了四妙勇安汤?
老师：目的是使皮疹得以彻底控制，死灰难燃。正如徐大椿在(用药如用兵论)-上所说"病方衰，则必穷其所之，更益精锐，所以捣其穴。"